이름
연락처
이메일
생년월일
신청일
주소
*납부방법 : 새마을금고 9002-1783-9460-1
(부천의료복지사회적협동조합)
입금자명
가입출자금
* 정기 출자 적정진료를 지키고 필요한 사업소를 만드는 정기출자에 참여하세요. (희망자만 작성해주세요.)
약정금액
예금주 생년월일
예금주명
주민등록번호
출금은행
계좌번호
관계
부천의료협동조합원은 단순한 소비자가 아니라 만들고 운영하고 이용하는 주인입니다.
위의 내용을 확인하였습니다.
서명
제출하시겠습니까?
서명확인을 눌러주세요